孕前性别咨询表

1、男方姓名          出生年月日                请一定注明是公历，还是农历。身份证号                               。

2、女方姓名          出生年月日                请一定注明是公历，还是农历。身份证号                               。

3、鉴定男女双方或一方患有（或携带有）性连锁遗传病的医疗机构名称（全称）                      ，该机构建议生育性别         。

4、女方最近一次行经起始日期           ，终止日         。经期时间长短是否固定？是，否。月经周期       天,月经周期是否固定？固定，基本固定，不固定。

5、物理测定结果，左        ，右        ，测定时间        ，为月经后      天。

6、男女双方及其亲属患（或携带）遗传病概述（若无，则将医疗机构的鉴定书摘抄）：                     

                                                                                               。

7、期望怀孕时间段                        。

8、双方智商是否相差悬殊？是，否；男高，女高。

9、是否强烈要求子代长相象男女某一方？是，无所谓；象男，象女。

10、本站指定怀孕月                           。

11、您的联系地址与方式                                          。

填表说明：

1、  出生年月日必须注明是公历还是农历；

2、  为不违反《中华人民共和国人口与计划生育法》和《中华人民共和国母婴保健法》的有关部门规定，大陆公民需进行孕前性别咨询的，必须邮寄县级以上卫生行政部门指定的医疗机构鉴定的需选择性别生育的鉴定书原件和双方的身份证复印件（邮寄地址：广东省东莞市长安镇长安职业中学华国金收。邮编523846）；否则不予受理。港、澳、台公民和外国公民在不违反其所在地法律的前提下，可不受此限制。
    应广大网友要求，在不违背男女性别 1:1 的情况下，此条会放宽----但双方的身份证复印件还是要的。

3、  双方亲属指双方祖辈（含祖姑、祖姨、祖舅）、父辈（含叔伯、姑、舅、姨）、同辈（兄弟姐妹、表兄弟姐妹）。当然辈份越近，关系越密切。他们中绝大多数不可能有遗传学诊断，你必须注意调查下列现象的人员：先天智残，多次流产，不育，因病（何病）早逝，多指（趾），特殊面容，特殊身材，暴力犯罪（有否特殊原因）等。

4、  调查时双方能理解最好，不能理解时要注意方式方法。

5、  表中第5项，原则上要需孕妇女到广东省东莞市长安镇来经专门医生测定后填写。如果您知道些医学知识，可以在我电话指导下由您自己操作；如果您没有医学知识，我可以通过电话指导您身边的医生来操作。具体事宜再联系，我的电话0769--85682126；因工作很忙（我是教师），请尽量在节日、假日、双休日联系，或在工作日的 17:00--22:30时间段联系。

6、  控制子女长相的条件极其苛刻，只有少数夫妇能如愿。所以本站不作任何保证，只尽力而为。

7、  请您填好您的联系地址与方式。如果有变，还望随时告知，以便我们能在20年以内能随时跟踪调查和咨询服务（均免费）。

8、填好后用鼠标左键拖动选定、右键复制，在发往我的E—mail中粘贴即可。E—mail为 ：huguji@163.com或huaguojin@yahoo.com.cn或root@yousheng.net.cn。因专利申请和保护都要钱(光20年的保护费近20万人民币），所以咨费较贵：确因优生需要的，女孩1000元，男孩2000元（需医学证明）；非医学需要的，女孩1880至3000元，男孩3880至6000元（价格决定于难易程度等因素）。因不违背男女比例 1:1 的原则，所以生男孩的通常要排队。

9、汇款地址和账号：
    广东省东莞市，邮政储蓄账号：6060 2068 1222 7552 09，户名：华国金。
    广东省东莞市，建设银行长安支行卡号：4367-4232 3066 0140 758，户名：华国金。
    广东省东莞市，农村信用合作联社账号：0800 1000 1575 805，户名：华国金。
    广东省东莞市，工商银行长安支行账号：2010 0271 0102 5093 286，户名：华国金。
    广东省东莞市，商业银行长安支行账号：21-13-01-01-113573-06，户名：尹艳。
    或邮寄至广东省东莞市长安镇莲湖路2号长安职业高级中学 华国金收，邮编523846。