优生咨询表

男方姓名         出生年月日          请一定注明是公历，还是农历。

女方姓名         出生年月日          请一定注明是公历，还是农历。

女方最近一次行经起始日期         ，终止日         。经期时间长短是否固定？是，否。月经周期       天,月经周期是否固定？固定，基本固定，不固定。

男女双方及其亲属患（或携带）遗传病概述：                                                          

                                                                                               。

期望怀孕时间段                             。

双方智商是否相差悬殊？是，否；男高，女高。

是否强烈要求子代长相象男女某一方？是，无所谓；象男，象女。

本站建议怀孕时间段                           。

您的联系地址与方式                                          。

填表说明：

1、  出生年月日必须注明是公历还是农历；

2、  双方亲属指双方祖辈（含祖姑、祖姨、祖舅）、父辈（含叔伯、姑、舅、姨）、同辈（兄弟姐妹、表兄弟姐妹）。当然辈份越近，关系越密切。他们中绝大多数不可能有遗传学诊断，你必须注意调查下列现象的人员：先天智残，多次流产，不育，因病（何病）早逝，多指（趾），特殊面容，特殊身材，暴力犯罪（有否特殊原因）等。

3、   调查时双方能理解最好，不能理解时要注意方式方法。

4、   控制子女长相的条件极其苛刻，只有少数夫妇能如愿。所以本站不作任何保证，只尽力而为。

5、   请您填好您的联系地址与方式。如果有变，还望随时告知，以便我们能在20年以内能随时跟踪调查和咨询服务（均免费）。

6、填好后用鼠标左键拖动选定、右键复制，在发往我的E—mail中粘贴即可。E—mail为 ：huguji@163.com或huaguojin@yahoo.com.cn或root@yousheng.net.cn。咨费368元人民币 。

7、汇款地址和账号：
    广东省东莞市，邮政储蓄账号：6060 2068 1222 7552 09，户名：华国金。
    广东省东莞市，建设银行长安支行卡号：4367-4232 3066 0140 758，户名：华国金。
    广东省东莞市，农村信用合作联社账号：0800 1000 1575 805，户名：华国金。
    广东省东莞市，工商银行长安支行账号：2010 0271 0102 5093 286，户名：华国金。
    广东省东莞市，商业银行长安支行账号：21-13-01-01-113573-06，户名：尹艳。
    或邮寄至广东省东莞市长安镇莲湖路2号长安职业高级中学 华国金收，邮编523846。