填表日期：            

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丈夫姓名：         年龄      学历         职业            

妻子姓名：         年龄       学历         职业            

1、  您们多大年龄结婚的？                                     

2、  曾做过婚前健康检查吗？       做过孕前健康检查吗？

3、  婚前、孕前曾做过优生咨询吗？

4、  婚后，您们是否采取了避孕措施？都采取了哪些避孕措施？（安全期法、避孕套、服避孕药、外用避孕膜、上节育器、其他。）

5、  婚后第几年怀的孕？                                      

6、  是有计划还是无意间怀孕的？（a、在医生指导下有计划怀孕的；b、婚后未避孕，不知不觉的就怀孕了。C、停止避孕后怀孕的。）

7、  为优生，您们怀孕以前曾做过哪些准备？

8、  整个孕期，在吃、穿、住、行、用药、性生活以及胎教等方面，您们曾经咨询过有关医生吗？

9、  孩子出生后体重多少？是自然分娩还是剖腹产？

10、您们的孩子健康状况及智力状况如何？

11、怀孕前后您们曾通过哪些方式获取优生方面的知识？

12、在优生优育方面您们还有哪些困惑、需要得到我们哪方面的帮助？

13、您的联系方式：                                          

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