填表日期：             

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丈夫姓名：        年龄        学历       职业            

妻子姓名：        年龄        学历       职业            

1、  您们多大年龄结婚的？                                  

2、  曾做过婚前健康检查吗？                                 

3、  对于怀孕要孩子您们有何打算？准备结婚当年就要孩子吗？

4、  婚后，您们是否采取了避孕措施？都采取了哪些避孕措施？（安全期法、避孕套、服避孕药、外用避孕膜、上节育器、其他。）

5、  当确定要孩子后，孕前一年内需要做的准备事项，您们知晓吗？

6、  为优生考虑，需要夫妻于孕前一年开始做准备，您们认为这样做太麻烦吗？愿意认真去做吗？

7、  为全面、系统的实施全程优生，您们愿意接受全程跟踪指导吗？

8、  婚后，您们夫妻看过有关生活保健及优生方面的文章和书籍吗？

9、  在优生方面您们还有哪些困惑、需要得到我们哪方面的帮助？

10、您的联系方式：                                       

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